×××(写明对方当事人的姓名或者名称)：
　　本院受理……(写明当事人名称及案由)一案，于××××年××月××日作出 (××××) ……民初……号民事判决/裁定。×××不服，提出上诉。现送去上诉状副本一份，你可在收到上诉状副本之日起十五日内向本院递交答辩状(正本一份，副本×份)，以便一并上报××××人民法院。

　　××××年××月××日

(院印)

　　【说明】
　　1．本样式供一审人民法院向提起上诉的民事案件的对方当事人送交上诉状副本时使用。
　　2．送交本通知书及上诉状副本时应使用送达回证。