再审申请人（一审原告、二审上诉人）：张××，男/女，×年×月×日出生，×族，农民（或其他职业），住××省××市××路××号。接受法院材料的邮寄地址：××省××市××路××号。联系电话：123456×××××。
　　委托诉讼代理人：××，××律师事务所律师。联系电话：123456×××××。
　　被申请人（一审被告、二审被上诉人）：×××政府。住所地：××省××市××路××号。
　　法定代表人：×××，职务×××。
　　原审其他当事人（一、二审诉讼地位）：×××，……。
　　再审申请人张××因与被申请人××政府××行政行为一案，××市中级人民法院于×年×月×日作出（×）×行初字第×号行政判决（或裁定），裁判结果如下：……。张××不服提起上诉后，××省高级人民法院于×年×月×日作出（×）×行终字第×号行政判决（或裁定），裁判结果如下：……。
　　张××仍不服，在法定六个月申请再审期限内，现向最高人民法院申请再审。
　　一、申请再审请求
　　1．请求……（此项写对已经生效的二审裁判结果的请求内容）；
　　2．请求……（此项写对被诉行政行为的请求内容）；
　　3．请求……（此项写自己的实体权益请求）。
　　二、申请再审的法律依据
　　依据《中华人民共和国行政诉讼法》第九十一条第×项、第×项。（具体对照第九十一条规定的八项情形，并结合自己的案件情况，一一列明）。
　　三、具体事实和理由
　　具体理由如下：（主要载明案件所涉法律适用问题的争议焦点、生效裁判适用法律存在错误的论证理由和依据）
　　综上所述……
　　此致
　　最高人民法院
　　附：相关材料
　　1．本案一审、二审裁判文书；
　　2．支持申请再审请求的相关类案裁判文书；
　　3．一审起诉状和答辩状；
　　4．二审上诉状和答辩状；
　　5.再审申请人的主体资料【身份证明复印件／营业执照副本复印件、组织机构代码证复印件、法定代表人或者主要负责人身份证明书（单位当事人）；如需委托代理人代理诉讼，应向本院提交授权委托书等材料（委托书应写明授权范围）】
　　6．相关证据和其他相关材料。